问诊、病史采集(ppt 32页)
所属分类:医疗知识
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一、定义:向患者及相关人员获取病史资料。病史采集(History taking )
二、重要性
1、诊断疾病的第1 步(无名氏昏迷无陪人
病人就诊难度)
2、资料齐全:正确诊断,否则误诊(急腹
症、宫外孕月经史)
3、“五指”理论:美国学者Harey 提出诊断疾病5过程
二、重要性
三、问诊的内容及方法:
1、一般项目:
姓名 民族
年龄 职业
性别 入院日期
婚否 病史叙述者
籍贯 住址
三、问诊的内容及方法:
提醒:(1)婚否:根据不同年龄采用不同问法 青年人:结婚没有? 中年人:什么时候结婚的?(2)职业:应问具体职业,排除职业病
2、主诉(Chief complaint):(1) 出现到就诊时间最明显的体 征:心脏杂音,高血压(2) 最主要的症状:气促、咳嗽 浮肿
注意:(1) 1-2句话扼要概括:活动后 气促X年,加剧X月 (2)病人叙说医师归纳(复杂的 病史) (3)时间应与现病史一致
3、现病史:History of present illness 病史中最主要的部分,起病后的全过程,发生、发展及演变。
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