人工耳蜗救助项目申请表(DOC 32页)

一、听障儿童一般情况：
七、听障儿童家庭经济收入证明原件
三、此表由十五项内容组成，具体填写要求说明如下：
三、病史询问（以下内容由专业人员协助填写）
二、家庭基本情况：
二、此表所列个项内容要求如实填写，所提供材料真实有效，否则将被取消申请资格。
五、听障儿童、听障儿童法定监护人及家庭其他成员户口簿复印件
八、行为测听：裸耳和助听听阈测试报告单原件
六、 听障儿童法定监护人身份证复印件
十、耳声发射（OAE）测试报告单原件（附图）
十一、颞骨CT报告单原件（报告中必须描述内耳发育状况）
十三、学习能力及精神行为发育测试报告
十二、听觉言语能力评估报告
十五、推荐评分表
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