医疗文书管理办法(DOC 25页)

1、临床医师必须按照规范要求为每一位来诊的患者书写门诊或急诊病历，
初诊病历内容包括就诊时间（急诊病历具体到分钟）、主诉、现病史、既往史、
体格检查(包括阳性体征和必要的阴性体征)、辅助检查及结果、诊断、
治疗意见和签名等。复诊病历可按照规范要求适当缩减有关内容。
1、临床医师必须根据规范要求准确完整书写各类检查报告申请单，
各项目必须规范准确填写，不得有漏项。
1、医院质量控制领导小组负责医疗文书的检查、督导和评价工作。
检查时间严格按照医院的医疗质量检查标准进行。
1、处方书写合格率应在98%以上。凡在医院医疗质量检查中，
每发现1张不规范处方扣罚30元，1张用药不适宜处方扣罚50元，
1张超常处方扣罚100元；在上级主管部门的检查中，发现的不合理成分，
在上级处罚的基础上，医院按照以上标准的2倍再行扣罚，
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