院前急救与急诊科交接制度汇编(DOC 34页)

（一）初次评估：
（一）前记：包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄
、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列加特殊要求的项目
。企业管理品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。
（一）医院应选择适当的在院病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。
目的在于及时发现问题，明确诊断，以便实施正确治疗方案，确保临床诊疗和病理检查质量。
（一）各科可根据自身实际情况，定期或不定期组织出院病例讨论。
目的在于总结医疗护理过程中的经验教训，抽查住院病案质量，持续改进医疗护理质量。
（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。
（一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
（一）处理紧急事故或抢救时（但可在告一段落时，得到护士长同意，进行交接班）；
（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务部、
护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。
（一）患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、
抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交代。
（一）术前讨论应在术前72小时内完成。
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