变更管理培训(ppt 54页)
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背景与由来
定义与分类
职责与管理
流程与步骤
内容摘要
1974年6月1日下午, 英国Flixborough(弗利克斯伯勒)镇,一家化学厂一套环已烷氧化装置泄漏,泄漏物料形成的蒸汽云发生爆炸,工厂28名工人死亡,36人受伤,社区近600名受伤,事故使该工厂被夷为平地,工厂周围的设施遭到极大破坏,大火燃烧了10天才扑灭。
事故装置是生产尼龙的一个工段,通过氧化环已烷生产环已酮和环已醇混合物。工艺过程包括6个串联的反应器,后一个反应器比前一个反应器安装的低一些,物料依靠重力作用逐级流经下游的每一个反应器。反应器的条件是150 °和0.9MPa。
事故发生前2个月,发现第5级反应器有一道垂直的裂纹并出现渗漏,于是决定拆除该反应器进行维修。为了继续维持工厂生产,决定用一套直径500mm的临时管道将4级与6级连通。负责设计、安装临时管道的维修人员仅仅在车间的地板上用粉笔勾画出草图,就算完成了设计。
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