护理文书书写规范教材(PPT 53页)
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资料简介：
1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。
2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。
3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，
从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。
4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。
5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。
6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。
客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来
真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，
杜绝伪造记录！！
准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人
主诉
及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保
证记录的实效性。
完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，
避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。
将使用中文、通用的外文缩写和医学术语
护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
电子病历打印后发现错字时，应当用蓝黑笔双横线划在错字上，用同色笔在双横线上方书写，
每页修改不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
数字、时间、姓名禁止修改
记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。如2017.5.1016:00
护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。
护理文书应当按照规定的内容书写，打印后书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名
（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书写用笔一致。
护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名。
护体温单
医嘱单（长期、临时）
护理记录单（重症护理记录单、一般护理记录单）、手术清点记录单、围手术病人交接记录单
转科病人交接单
入院护理评估单、患者入院告知书、安全风险评估单
健康教育实施单、保护性约束告知书、临床路径单、护理计划单等
跌倒坠床评估、压疮评估、管道风险评估、输液卡、翻身卡、吸氧卡等
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